Ataque de gas sarín en el metro de Tokio

#4 Agente BZ

El BZ es la sal hidrocloruro del 3-quinuclidinil benzilato (número de registro CAS 6581 06 2). Es un sólido soluble en agua que se funde a 239 - 241°C. Su base libre es un sólido que se funde a 164 - 167°C. Algunas veces considerado como un producto psicoquímico, el BZ es un compuesto anticolinérgico similar estructural y farmacológicamente a la atropina. Afecta tanto el sistema autonómico periférico como el sistema nervioso central. Se puede diseminar en forma de aerosol de las soluciones (51), por pirotecnia o como un polvo de tamaño preestablecido.

Fuentes

El 3-quinuclidinil benzilato se produce comercialmente como un producto intermedio del medicamento bromuro de clidinio.

Exposición

La inhalación es la vía más probable, pero el BZ también es activo por las vías intravenosa, intramuscular y oral. Como aerosol, las partículas que oscilan en un rango de 0,6 a 0,8 ìm son más eficaces que las partículas de mayor tamaño (2 - 4 ìm). Es posible que se presenten efectos acumulativos luego de exposiciones repetidas (51).

Los síntomas dependen del tiempo y de la dosis (52). Se presenta incapacidad leve con algunas alucinaciones con aproximadamente 90 mg.min/m3 (la dosis i.v. equivalente es de 4,60 µg/kg) e incapacidad grave con alucinaciones acentuadas con 135 mg.min/m3 (la dosis i.v. equivalente es de 6,16 µg/kg).

Con base en datos de estudios animales y comparaciones con casos fatales debidos a la atropina, se estima que la dosis letal media para los humanos está en el rango de 0,5 a 3 mg/kg o 35 a 225 mg para un individuo de 70 kg.

Periodo de latencia desde la exposición a los síntomas y tiempo de recuperación

El inicio de los síntomas es bastante rápido, sin importar la vía de administración. En general, con las dosis incapacitantes más leves, los síntomas disminuyen en 48 horas. Con dosis incapacitantes serias, el delirio usualmente disminuye en las 72 horas siguientes, con recuperación completa a las 120 horas. La recuperación es invariablemente gradual, las habilidades más simples se recuperan inicialmente; aquéllas que requieren una integración más compleja (juicio, conciencia social e ideas creativas) se restablecen de último (51).

Principales síntomas clínicos

La toxicidad de BZ, que es más potente que la atropina y cuya acción tiene una mayor duración, se atribuye en gran parte a sus propiedades anticolinérgicas. Los signos y los síntomas de exposición incluyen aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión sanguínea; piel y boca seca; midriasis; visión borrosa; ataxia; desorientación y confusión que llevan a estupor. Con exposiciones más bajas, los sujetos pueden ser apreciablemente más lentos en el accionar, menos alertas y somnolientos. A medida que aumentan las dosis, los síntomas se intensifican - se deteriora la coordinación motora; aumentan la confusión, la aprehensión y la inquietud y los sujetos pierden contacto con la realidad y caen en estupor.

Luego de dosis incapacitantes de BZ, aparecen signos y síntomas por fases, como se menciona a continuación:

1 - 4 horas: inquietud, movimientos involuntarios, ataxia, mareos, náuseas, vómito, boca seca, piel ruborosa, visión borrosa, pupilas dilatadas, confusión y sedación que progresan a estupor.

4 - 12 horas: estupor, aún semiconsciente, inhabilidad para responder a los estímulos del medio ambiente, alucinaciones.

12 - 96 horas: comportamiento impredecible al azar; con aumento de la actividad a medida que el sujeto retorna a la normalidad; las alucinaciones pueden dominar la conciencia. Los objetos reales y los individuos generalmente se ignoran o aparecen irrisorios. Las alucinaciones pueden ser benignas, entretenidas o causar terror.

El BZ inhibe la actividad secretora de las células glandulares propias de la digestión. La saliva es gruesa, pegajosa y escasa, con boca seca y acentuada incomodidad faríngea. La deglución puede ser dolorosa y el habla se puede reducir a un susurro. El aliento tiene un olor desagradable y se puede presentar rechazo del alimento y de los líquidos por más de 24 horas. Puede ser difícil o imposible la micción hasta por 16 horas después de la exposición y puede resultar en intentos frecuentes de orinar (51).

Al igual que la atropina, el BZ inhibe la sudoración y la exposición al producto químico en climas cálidos y secos puede inducir la insolación. Se han informado algunas muertes y síntomas parecidos a los de la exposición a algún agente parecido a la atropina y con estrés grave al calor (53), pero también se ha afirmado que los síntomas son más consistentes con la exposición a humo de fósforo blanco (54).

Implicaciones en la salud a largo plazo

La evidencia recolectada y revisada de los estudios en voluntarios expuestos al BZ, de experimentación deliberada con el producto químico y de pacientes que recibían dosis repetidas de atropina sugiere que son poco probables los efectos a largo plazo. Hay datos limitados sobre mortalidad en sujetos después de la exposición a BZ en situaciones de prueba. Los datos de mutagenicidad también son limitados y no permiten ninguna conclusión. No hay datos disponibles de carcinogenicidad (52, 55).

Detección

La confirmación por laboratorio (y en laboratorios móviles de campo) es por GC - MS. También se puede usar HPLC.

Principios de manejo médico

Se deben retirar los pacientes de la fuente de exposición. Se debe instaurar rápidamente el triage en el siguiente orden:

1. hemorragias y otras urgencias quirúrgicas;
2. coma;
3. estupor;
4. ataxia;
5. ambulatorios.

Se deben remover los vestidos y cualquier equipo que pueda estar contaminado. Se debe evitar que el polvo de los vestidos se transporte por el aire.

Profilaxis/tratamiento

Se debe evitar la insolación y remover el exceso de ropa si la temperatura ambiente es superior a 25°C. Se debe revisar si hay distensión de la vejiga y controlar la hidratación. Es posible que la deshidratación no sea un problema en las primeras 12 horas, pero después se deben administrar los líquidos oralmente sólo si el paciente es capaz de beber sin ayuda. Se debe brindar apoyo y evitar que los pacientes se lesionen a sí mismos.

La fisostigmina es el medicamento del tratamiento de elección; sin embargo, en pacientes comatosos, estuporosos y atáxicos es de eficacia limitada si se administra antes de 4 horas luego de la exposición a BZ. Se debe suministrar salicilato de fisostigmina (1 mg por 20 kg o 1 mg por 40 lb) i.v., pero si la respuesta no es satisfactoria (caída en la frecuencia cardiaca, lucidez mental), se debe repetir una segunda dosis idéntica a la primera. De ahí en adelante, se debe mantener a los pacientes con dosis orales de 2 a 5 mg cada 1 a 2 horas, si fuere necesario. Se deben añadir soluciones del medicamento - que es amargo - a una bebida de sabor más agradable. La frecuencia del tratamiento y de la dosis se debe reducir en los siguientes 2 a 4 días.

Con un tratamiento eficaz, la frecuencia cardiaca en posición supina será de 70 a 80 pulsaciones por minuto y se acompaña de una función mental más clara. El tratamiento debe ser supervisado por un médico, pero si no se encuentra ninguno disponible, dosis orales de fisostigmina (1 mg por 10 kg) cada 2 horas pueden brindar un control parcial con seguridad. Tanto la frecuencia como la dosis se deben reducir 2 a 4 días después de la exposición.

La fisostigmina es un medicamento tóxico y se debe tener cuidado para evitar la sobredosis, cuyos signos son sudoración profusa, piel pegajosa, cólicos abdominales, vómito, contracción muscular espasmódica, temblor, debilidad y otros síntomas colinérgicos. Éstos son generalmente leves y la vida media de la fisostigmina (30 minutos) significa que son de corta duración y que raramente requieren tratamiento adicional. Si se presentan estos síntomas, se debe retardar el tratamiento por 30 minutos y reducir la dosis de fisostigmina en una tercera parte. No se debe interrumpir el tratamiento ya que puede retornar rápidamente el delirio causado por el BZ (56).

Grandes sobredosis de fisostigmina pueden causar apnea secundaria al bloqueo neuromuscular. Si se presenta la apnea, se debe practicar reanimación boca a boca.

No se deben usar barbitúricos. La neostigmina y la pilocarpina son antagonistas ineficaces de los efectos de BZ en el sistema nervioso central y no se deben usar en lugar de la fisostigmina.

Si el número de pacientes es muy grande, la medida única más importante es el confinamiento masivo en un área segura y fría.

Los pacientes ambulatorios se deben observar 8 horas y darlos de alta solamente si se encuentran ligeramente afectados.

Estabilidad/neutralización

La hidrólisis de las soluciones de BZ depende del tiempo y del pH. Al incrementar el pH aumenta la tasa de hidrólisis. Un pH alcalino >13, que se obtenga con soluciones al 5% de hidróxido de sodio, origina una hidrólisis rápida.

Para deshacerse del BZ, se debe recolectar el polvo en un material inflamable (por ejemplo, papel o cartón) e incinerarse en un área bien ventilada. Alternativamente, se debe disolver el BZ en un disolvente apropiado, como el agua. Si el polvo de BZ se disuelve, se le debe añadir hidróxido de sodio al 5% para neutralizar la solución y diluirlo después de 2 horas con agua adicional y botarlo. Si el polvo de BZ no se disuelve en agua, es probable que se trate de la base libre, la que se debe disolver en un solvente orgánico, por ejemplo, cloroformo o cloruro de metileno. La base de BZ es menos soluble en acetona o en alcoholes, aunque sí se disuelve lentamente. La mezcla de BZ y los solventes orgánicos se debe incinerar.

Es probable que el BZ permanezca en el ambiente por algún tiempo. No hay datos disponibles de su vida media en o sobre el suelo.

Protección

Una máscara tipo militar brinda protección.

#3 Gas nervioso VX , mucho peor que el gas sarín.