Accidente en la T4

#1619 keroseno volatil? corrigeme, pero el queroseno no tiene un comportamiento mas similar al diesel, es decir necesitas aplicar mucho calor durante mucho tiempo para combustionarlo, no basta solo con una chispa como con la gasolina.

#1622 si, creo que está un escalón por encima o por debajo al gasoil. No estoy al tanto de la energía necesaria para iniciar la reacción de keroseno, pero una hostia desde esa altura con cualquier cosa se produce un chispazo yo creo que más que suficiente...

No estoy al tanto de todos los fallos que ocurrieron, pero básicamente tengo entendido que los pilotos intentaron despegar creyendo que los flaps estaban desplegados cuando no era así, por lo que al tirar del timón pasó lo que pasó...

#1622 El keroseno como bien han dicho, es un combustible de los considerados aceites pesados, similares en propiedades al Diésel, aunque se podrían situar en cuanto a propiedades calóricas y lubricantes en un punto medio entre gasolina y diésel. EL punto de inflamación es mas bajo que en el Diésel, localizándose en temperaturas altas casi ambientales (38º-40º).

El keroseno se clasifica por normativas internacionales y patentes, en JP o JB, dependiendo si son puros, o mezclas con gasolina en una determinada proporción.

La razón para usar keroseno en motores de reacción es por su especial propiedad lubricante a altas temperaturas de combustión, que no posee la gasolina. El diésel podría ser un sustituto del keroseno, pero creo recordar que su aplicación aeronáutica sería mucho mas costosa.

En lo que viene al caso, el impacto violento contra el suelo de un fuselaje metálico produce altas temperaturas por fricción, choque y compresión, lo que fácilmente puede inflamar el keroseno si se vé expuesto al aire ambiente.

informe final:

http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/797E0F60-6C38-4F4C-9B39-03E7F9208758/52774/2008_032_A_INTERINO_01.pdf

Es similar a lo que adelantaba yo en una respuesta

A destacar , la respuesta de Boeing y la conclusion de la DGAC , sobre si el deber del mecanico era detectar el relé como defectuoso (que de hecho no han podido concretar si lo estaba )

Pagina 83

"...No estan por tanto, ponderosamente tratadas en las instrucciones para la continua aeronavegabildiad , dos posibles anomalias que pueden presentarse en la calefaccion de la sonda:

• que no caliente cuando deba hacerlo
• su calientamiento indebido cuando se encuentra en tierra (como sucedio aquí)."

Ademas que realmente no se sabe si fue problema del rele.

Pagina 30

"Los resultados obtenidos no permiten determinar , por una parte , la posible relación entro los defectos del relé y el funcionamiento anomalo de la calefaccion de la sonda RAT y el TOWS..".

Sobre lo que os preguntais algunos de por que no despeguo cuando deberia ser posible:

Tened en cuenta
1- Iba lleno en todos los entidos
2- Viento de cola
3- Hicieron el Vrotate (levantaron) a una velocidad para una determinada posicion de flaps que no tenian, con lo que entraron en perdida al instante, si hubieran aguantado mas en pista y levantado mas tarde quizas habria ido bien , pero claro.. sabiendo que vas sin flaps.
4- En el informe , pagina 24, se ve como quitaron gases del motor derecho (y un poco del izquierdo) al penar que era fallo motor, cosa que no ayudo , imagino

edit:
Informe semanal, reportaje:

http://www.rtve.es/mediateca/videos/20100515/informe-semanal-tragedia-sin-aclarar/772602.shtml

carta abierta de los TMA de spanair

http://www.tecnicosdemantenimientoaeronautico.com/foro/showthread.php?t=2184

3.2. Causas
La CIAIAC ha determinado que el accidente se produjo porque:
La tripulación perdió el control del avión como consecuencia de la entrada en pérdida
inmediatamente después del despegue, por no haber configurado el avión
correctamente, al no realizar la acción de despliegue de los flaps/slats, tras una serie de
fallos y omisiones, junto con la ausencia de aviso de la configuración incorrecta de
despegue.
La tripulación no identificó los avisos de pérdida ni corrigió dicha situación después del
despegue —retrasó momentáneamente las palancas de potencia del motor, aumentó el
ángulo de asiento y no corrigió el alabeo— produciéndose un deterioro de la condición
de vuelo en pérdida.
La tripulación no detectó el error de configuración al no utilizar adecuadamente las listas
de comprobación que contienen los puntos para seleccionar y comprobar la posición de
flaps/slats en las labores de preparación de vuelo, en concreto:
• No llevó a cabo la acción de seleccionar flaps/slats con la correspondiente palanca de
mando (en «After Start Cheklist»);
• No realizó la comprobación cruzada de la posición de la palanca y el estado de las
luces indicadoras de flaps y slats al ejecutar la lista de comprobación «After Start»;
• Omitió la comprobación de flaps y slats en el punto «Take Off Briefing» de la lista de
comprobación de taxi;
• En la comprobación visual realizada en la ejecución al punto «Final Items»
Informe técnico A-032/2008
correspondiente a la lista «Take Off Inminent» no se realizó una confirmación real de
la posición de los flaps y slats, tal como mostraban los instrumentos de la cabina de
vuelo.
Como factores contribuyentes la CIAIAC ha determinado:
• La ausencia de aviso de la configuración incorrecta de despegue porque el TOWS no
funcionó y por tanto no alertó a la tripulación de que la configuración de despegue
del avión era inapropiada. No ha sido posible determinar fehacientemente la causa
por la que el sistema TOWS no funcionó.
• Una inadecuada gestión de los recursos de la tripulación (CRM), que no impidió la
desviación de los procedimientos ante interrupciones no programadas en la
preparación del vuelo.
Informe técnico A-032/2008

3. CONCLUSIÓN
   3.1. Conclusiones
4. El avión estaba convenientemente certificado, tenía su documentación en regla y
   estaba equipado conforme a las normas vigentes.
5. Se habían realizado todas las revisiones de mantenimiento programado en el
   avión.
6. La tripulación tenía sus certificados médicos y licencias de vuelo válidos y en vigor
   para el tipo de aeronave.
7. Los técnicos de mantenimiento que atendieron al avión los días 19 y 20 de agosto
   de 2008 poseían licencias y habilitaciones en vigor para el tipo de aeronave.
8. El peso y centrado del avión en el momento del despegue estaban dentro de los
   límites aprobados.
9. La meteorología no fue un factor de influencia en el accidente en lo que a
   actuaciones del avión se refiere.
10. Durante el primer rodaje, y ya en cabecera de pista, el comandante decidió
    regresar al aparcamiento para solucionar una avería por excesivo calentamiento de
    la sonda RAT en tierra.
11. En los días previos al accidente, según los datos grabados en el DFDR, hubo cinco
    (5) casos de sobrecalentamiento en tierra de la sonda RAT. Tres (3) de estos casos
    no se anotaron en el ATLB porque no se detectaron, y los otros dos (2) fueron
    advertidos y registrados por las tripulaciones.
12. Se aplicaron prácticas de mantenimiento distintas en el tratamiento de las dos
    averías anotadas por la calefacción de la sonda de temperatura RAT en tierra.
    10. El comandante decidió no utilizar el avión de reserva que estaba preparado.
    11. Los técnicos de mantenimiento consultaron la MEL, abrieron el disyuntor Z-29 y
    anotaron en el ATLB que la avería quedaba diferida de acuerdo al punto 30.8 de
    la MEL.
13. La apertura del disyuntor Z-29 interrumpe el suministro de energía eléctrica a la
    calefacción de la sonda RAT y al panel de gestión de empuje (TRP), pero no tiene
    ningún efecto sobre el TOWS.[/b]
14. Las acciones de mantenimiento no lograron solucionar el problema de la aeronave,
    lo que, junto con la alta temperatura en el interior de la cabina y el retraso
    acumulado, pudieron crear en el comandante la necesidad de apresurarse.
15. Se aceptó el despacho del avión existiendo dudas manifestadas por el copiloto
    sobre la posibilidad de realizar un despegue con selección de empuje automático.
16. La tripulación hizo uso de los teléfonos móviles durante las fases de preparación
    del vuelo y rodaje.
17. La tripulación no respetó el concepto de cabina estéril. Además del uso del
    teléfono móvil durante el rodaje, mantuvo conversaciones en cabina no relevantes
    para sus actividades de vuelo con una tercera persona que viajaba en el
    transportín, contribuyendo a que la tripulación se distrajera de sus obligaciones de
    vuelo.[/b]
    Informe técnico A-032/2008
18. El Manual de Operaciones de Spanair y la normativa de la Unión Europea definen
    el período de cabina estéril, pero no especifican qué actividades están prohibidas
    durante este período de tiempo que perjudiquen la atención.
    18. Los pilotos utilizaron las listas de verificación de Spanair, pero no se cumplieron
    de forma completa, omitieron algunos puntos de las mismas y no realizaron las
    acciones requeridas en otros. Durante la ejecución de los procedimientos de
    operaciones se produjeron desviaciones y falta de monitorización que provocaron
    que no se seleccionaran los flaps y los slats ni se comprobara la posición
    seleccionada.
19. Al interrumpir la ejecución de la lista «After start», la tripulación perdió la primera
    oportunidad de comprobación para dejar el avión configurado correctamente para
    el despegue.
20. Al omitir el punto «Takeoff Briefing» en la lista «Taxi» y al realizar una inspección
    visual, que no constituyó una confirmación real de la posición de los flaps y los
    slats en la lista «Takeoff inminent», la tripulación perdió posteriores oportunidades
    para advertir y corregir su error de configurar incorrectamente la aeronave.[/b]
21. Existen discrepancias en la asignación de tareas entre las listas de comprobación
    expandidas y las reducidas del operador para la selección de la posición de
    flaps/slats.
22. Las listas de comprobación en la Unión Europea no requieren aprobación, la
    autoridad aeronáutica nacional sólo las acepta como parte del contenido del
    manual de operaciones y tampoco existe en la Unión Europea regulación que
    requiera a los operadores desarrollar procedimientos para el mantenimiento y
    control de las modificaciones de las listas de comprobación.
    23. La atención del copiloto se centró en asuntos relacionados con la posibilidad de
    realizar un despegue con empuje automático, en detrimento de realizar
    debidamente todas sus obligaciones en cabina.
    24. Al copiloto le pudo afectar el fenómeno «expectation bias», ya que no realizó una
    comprobación efectiva de algunos de los ítems de las listas de comprobación, tales
    como la posición de los flaps y los slats.
23. La inadecuada gestión de recursos en cabina favoreció la desviación de los
    procedimientos por parte de la tripulación cuando ocurrieron las distracciones
    durante la preparación del vuelo.[/b]
24. La tripulación no seleccionó ni comprobó los flaps y los slats para el despegue.
25. El sistema de aviso de configuración de despegue (TOWS) no emitió ningún aviso
    durante la carrera de despegue sobre la configuración incorrecta del avión.
26. El avión despegó con una configuración incorrecta de flaps/slats.
27. Cuando la aeronave se fue al aire, se encontraba en pérdida, situación que la
    tripulación no identificó.
28. Tras el despegue se produjeron diferentes avisos luminosos y acústicos simultáneos
    en la cabina de vuelo, advirtiendo de la situación de pérdida y del excesivo ángulo
    de alabeo y se activó la vibración de la palanca (stick shaker).
29. La confluencia de varios avisos simultáneos en cabina, la percepción equivocada
    que tenía la tripulación sobre la configuración del avión y el poco tiempo
    Informe técnico A-032/2008
    disponible, contribuyeron a no reconocer la situación de pérdida y por tanto a no
    aplicar el procedimiento de recuperación de la misma.
30. El copiloto dudó si la situación correspondía a un fallo de motor y retrasó
    momentáneamente las palancas de potencia.
31. El entrenamiento que había recibido la tripulación no incluía la pérdida en
    despegue ni era obligatorio por la normativa en vigor.
32. Las inspecciones y exámenes de los restos de la aeronave no revelaron fallo
    estructural ni mal funcionamiento de los motores.
33. Los elementos recuperados de los slats en la escena del accidente presentaban
    evidencias que se correspondían con una posición de slats replegados.
34. Los elementos recuperados de los flaps en la escena del accidente no permitieron
    determinar su posición.
35. Los elementos de la palanca de control de flaps/slats recuperada de entre los
    restos presentaban marcas que indicaban que se encontraba en la posición de
    replegados (UP/RET) durante el impacto de la aeronave con el terreno.
36. Las luces indicadoras de slats presentaban características coherentes con las
    indicaciones correspondientes a la palanca de control de flaps/slats en la posición
    de UP/RET durante el impacto de la aeronave con el terreno.
37. El relé R2-5 es un componente del sistema de sensación de tierra del avión común
    al sistema TOWS y al sistema de calefacción de la sonda RAT.
38. En lo relevante para este caso, el relé R2-5 se encarga de activar la calefacción de
    la sonda RAT en vuelo y de suspender la calefacción cuando el avión está en tierra,
    y proporciona información de tierra-vuelo al sistema TOWS, habilitando el sistema
    cuando el avión está en tierra e inhibiéndolo cuando está en vuelo.
    41. Las pruebas funcionales llevadas a cabo en el relé R2-5 no han demostrado la
    existencia de fallos que justifiquen la avería de la calefacción de la sonda RAT en
    tierra ni el fallo del TOWS.
39. Las inspecciones metalográficas efectuadas en el relé R2-5 han mostrado que los
    contactos C2 y C3 que abren y cierran el circuito eléctrico de la calefacción de la
    sonda RAT han permanecido cerrados por soldadura en alguna ocasión y que es
    posible que esa situación se haya dado estando el avión en tierra.
40. Episodios que supongan la soldadura y separación de los contactos C2 y C3 del
    relé R2-5 mientras el avión está en tierra podrían explicar la avería de la
    calefacción de sonda RAT y el carácter intermitente de la misma.
41. El fallo del relé R2-5 por soldadura de los contactos C2 y C3 no afecta al sistema
    TOWS.
42. Existen modos de fallo del relé R2-5 que pueden afectar simultáneamente al
    sistema de la sonda RAT y al TOWS. Entre estos modos está la falta de alimentación
    a la bobina del relé o un fallo en las espiras de la propia bobina que impida su
    funcionamiento.
43. Es improbable que se produjera un fallo de alimentación en la bobina del relé
    R2-5.
44. En 71 de 103 incidencias reportadas al fabricante Boeing por operadores de
    DC-9/MD-80 de todo el mundo, relacionadas con indicación de alta temperatura
    251
    Informe técnico A-032/2008
    de la sonda RAT en MD-80, el problema fue solucionado mediante la sustitución
    del relé R2-5.
45. No se ha podido determinar fehacientemente en este caso la relación de la avería
    por calentamiento de la sonda RAT en tierra con el fallo del sistema TOWS.
46. Existen otros modos de fallo del sistema TOWS que no están relacionados con la
    avería de la calefacción de la sonda RAT en tierra. Con los datos disponibles sólo
    se han podido descartar algunos de estos posibles modos.
47. Existen modos de fallo del sistema TOWS que no producirían indicación en la
    cabina de vuelo, tales como un fallo en el suministro de energía eléctrica del
    CAWS a través de la fuente de alimentación número 2 o un fallo en cualquiera
    de los microinterruptores de la palancas de potencia que activan el sistema TOWS.
48. El TOWS es un sistema que debe estar operativo para realizar el vuelo.
49. La comprobación del TOWS sólo era obligatoria en el primer vuelo del día según
    las listas de comprobación del manual de operaciones de Spanair, a diferencia de
    las de Boeing que recomendaba en su FCOM que se comprobara en el primer
    vuelo del día y en los «through flights», expresión que no estaba claramente
    definida en el momento del accidente.
50. El TOWS de los aviones de la serie DC-/MD-80 podría quedar inoperativo después
    de verificar su funcionamiento antes del vuelo, con modos de fallo que no
    proporcionarían un aviso en la cabina de vuelo.
51. Los TOWS como el que va instalado en los aviones de la serie DC-/MD-80 se
    diseñaron con la consideración de sistema de reserva (back-up).
52. Los TOWS de los aviones de transporte certificados según la redacción actual del
    documento sobre métodos aceptables de cumplimiento AMC 25.703 en el caso
    de la Unión Europea o de su equivalente AC 25.703 en Estados Unidos, tienen la
    categoría de sistema esencial.
53. El Manual de Mantenimiento de la aeronave contiene información relativa a la sonda
    RAT en los capítulos 30-30, dedicado al sistema de protección contra lluvia y hielo
    (Ice and Rain Protection), 34-16, dedicado al sistema de gestión de empuje (Thrust
    Rating System) y 34-18, dedicado al sistema de datos del aire (Air Data Computer).
    57. El Manual de Mantenimiento de la aeronave no contenía un procedimiento
    específico (troubleshooting) para detectar la avería consistente en el calentamiento
    en tierra de la sonda RAT, mientras que sí contenía un procedimiento específico
    para el caso de que la calefacción de la sonda no funcionase en vuelo.
54. El aeropuerto de Madrid-Barajas es una base de mantenimiento para la compañía
    Spanair con suficiente número de técnicos certificadores, instalaciones, repuestos
    y equipamiento.
55. El personal de mantenimiento que atendió la avería por calentamiento de la sonda
    RAT los días previos al accidente en Madrid y Barcelona realizó pruebas para poder
    confirmar la avería sin que ésta llegara a reproducirse y no solicitaron asistencia a
    otros departamentos de la compañía.
56. Los servicios de mantenimiento de Spanair que se ocuparon de atender la avería
    del calentamiento de la sonda RAT en Barajas antes del accidente no consultaron
    el Manual de Mantenimiento de la aeronave.
    Informe técnico A-032/2008
    252
57. Las acciones llevadas a cabo por el personal de mantenimiento de Spanair en
    Barajas para detectar el origen del problema y solucionar el calentamiento de la
    sonda RAT fueron limitadas y la MEL se utilizó con el objetivo de permitir el
    despacho del avión.
58. El punto 30.8 tanto de la MEL del operador como de la MMEL aplicable al modelo
    DC-9/MD-80, contenía indicaciones únicamente para el tipo de avería consistente
    en que la calefacción no suministrase calor a la sonda RAT en vuelo, pero no
    contemplaba el caso de que la calefacción funcionase en tierra, que fue el que se
    presentó en el avión accidentado.
59. Los ATLB se rellenaban en muchos casos describiendo sólo los detalles básicos de
    las tareas realizadas y sin contemplar referencias especificas a los datos de
    mantenimiento aplicables.
60. No existen requisitos normativos en la Unión Europea que obliguen a diagnosticar
    el origen de fallos o funcionamientos defectuosos antes de recurrir a la MEL para
    permitir el despacho de las aeronaves.
61. El Manual de Organización del Mantenimiento y el de Gestión de la
    Aeronavegabilidad de Spanair contenían directrices para acometer el intento de
    resolver una avería y sólo en el caso de que fuera evidente que ésta no pudiera
    ser resuelta, podría consultarse la MEL como alternativa para permitir el despacho
    del avión.
62. Los preámbulos de la MEL recogen que por parte de Mantenimiento deberá
    hacerse todo el esfuerzo posible para corregir los defectos técnicos tan pronto
    como sea practicable y que la aeronave se devuelva al servicio en completa
    condición operacional.
63. La decisión del comandante de corregir antes del vuelo elementos que la MEL
    permite inoperativos tendrá prioridad sobre las provisiones contenidas en la
    MEL.
64. El personal de mantenimiento realizó un análisis incompleto de la avería del
    calentamiento de la sonda RAT en tierra. Asimismo, no consultaron el AMM ni se
    uso la información del «Technical Log System», y ello no permitió la localización
    del fallo. El personal de mantenimiento realizó una acción incorrecta al desactivar
    la calefacción de la sonda RAT abriendo el disyuntor Z-29 y así poder aplicar el
    ítem 30.8 de la MEL para el despacho del avión.
65. Se ha comprobado en pruebas realizadas sobre un avión similar que la apertura
    del disyuntor Z-29 no tiene efecto sobre el funcionamiento del TOWS.[/b]
66. Otra alternativa admisible para el despacho del avión podría haber sido la consulta
    al punto 34.9 de la MEL, relativo a los sistemas de la sonda RAT y de gestión de
    empuje (TRS), que incluía procedimientos de mantenimiento y operacionales para
    fijar manualmente los límites de EPR.
67. Al personal de mantenimiento pudo haberle afectado el fenómeno «tunnel vision»
    lo que le impidió tener en cuenta otras hipótesis sobre la causa de la avería que
    fuesen consistentes con los síntomas observados.
68. Según las provisiones contenidas en el Reglamento (CE) no. 859/2008, Anexo III,
    Subparte A, OPS 1.085, párrafo f.11 «El comandante decidirá si acepta o rechaza
    253
    Informe técnico A-032/2008
    un avión con elementos que no funcionen, aunque ello esté permitido por la CDL
    o la MEL».
69. La presencia de humo procedente del lugar el accidente facilitó la localización del
    lugar del accidente por parte del SSEI.
70. La respuesta a la emergencia por parte de los servicios del aeropuerto y los medios
    externos fue buena, aunque no se ajustó estrictamente al plan de emergencia.
71. Las características del accidente permitieron la supervivencia de las víctimas
    situadas en la parte delantera de la cabina de pasajeros.
72. El personal el SSEI había recibido formación sobre rescate de víctimas en varias
    ocasiones antes del accidente. En abril de 2008 se había programado también
    formación en primeros auxilios y se impartió después del accidente.
73. Todos los efectivos del SSEI que se encontraban de servicio intervinieron en las
    labores de salvamento y extinción de incendios en el lugar del accidente y el
    aeropuerto estuvo durante 20 minutos desprovisto de ese servicio.
74. Se produjeron problemas de comunicación entre la torre y el SSEI por
    descoordinación con las frecuencias empleadas.

Ya se sabía desde el informe preliminar que los pilotos se saltaron partes de diferentes check lists y para mi les atribuye la mayor parte de la responsabilidad.

De igual forma, las conversaciones registradas en cabina en rodadura etc me parecen de gran irresponsabilidad. Yo he volado in-cockpit en vuelos comerciales con un amigo que es comandante y en cuanto se empieza a rodar JAMÁS se habla con la tripulación. Esque es una puta insensatez.

En resumidas cuentas se puede decir que la tripulacion "la ha liado parda"

Una pena que por culpa de un personal poco eficiente y con un rigor profesional nulo hayan tendido que morir tantas personas.

Que esto sirva de precedente para evitar futuras catastrofes aereas.

A mi lo que me preocupa es que la mafia que se hacen llamar comandantes van a seguir pasándose todo por la piedra