Nutrición y suplementos

Adaptaciones cardiovasculares al entrenamiento físico
Primariamente se pueden clasificar los ejercicios en isométricos (estáticos) o isotónicos (dinámicos) y cada tipo de ejercicio tiene su efecto sobre el organismo. El ejercicio isométrico favorece el desarrollo muscular y produce una elevación significativa de la presión arterial. En un paciente cardiópata este aumento de la poscarga ventricular puede ser mal tolerado y su uso debe ser restringido y realizado bajo control [12].

En estos pacientes se recomiendan ejercicios dinámicos, con repetición frecuente de movimientos de baja resistencia que implican grandes masas musculares, como caminar, correr, nadar, remar o montar en bicicleta. La presión arterial sistólica aumenta ligeramente, pero las presiones arteriales diastólica y media no se modifican de forma importante con este tipo de ejercicios; se produce así un aumento de la tolerancia cardiovascular, que permite mejorar la capacidad para realizar actividades de la vida diaria. La presión arterial y la frecuencia cardíaca, tanto de las personas sanas que realizan actividad física regular como de los pacientes coronarios entrenado son más bajas, lo que ayuda a alcanzar un mejor estado funcional.

El entrenamiento aeróbico aumenta la capacidad funcional y aumenta el consumo de O2 a cualquier nivel de ejercicio submáximo, lo que implica un menor trabajo cardíaco con un doble producto inferior. Este es uno de los mecanismos por el cual se produce una elevación del umbral de angina después de un período de entrenamiento [13,14].

Los cambios cardiovasculares ocurren tanto a nivel cardíaco como periférico. La primera modificación que produce el entrenamiento con ejercicio dinámico en las personas jóvenes es un incremento del volumen latido para cualquier nivel de actividad y, por tanto, también del gasto cardíaco a un nivel dado de frecuencia cardíaca. Esto se acompaña de un aumento del volumen telediastólico medido por ecocardiografía o ventriculografía isotópica que en los sujetos entrenados se asocia con una disminución del volumen telesistólico acompañado de un aumento en el espesor de la pared ventricular [14]. En los ancianos estos cambios cardiovasculares son menos manifiestos, predominando la adaptación de la circulación periférica, como eje fundamental del incremento del consumo de O2 y de la mejoría de la capacidad aeróbica.

Modificaciones cardiovasculares en los pacientes coronarios
Los cambios que produce el ejercicio dinámico regular en los pacientes coronarios son variables. En los pacientes con infarto agudo de miocardio previo o que presentan disfunción miocárdica, como isquemia inducida por ejercicio o miocardiopatía, la capacidad de aumentar el volumen latido puede estar parcial o completamente afectada y los efectos del ejercicio sobre la fracción de eyección en estos pacientes son dispares.

Existen estudios sobre los cambios electrocardiográficos producidos por el entrenamiento en pacientes con cardiopatía isquémica, observándose un aumento en la amplitud de la onda R en los pacientes con infarto inferior, lo que sugiere que el entrenamiento puede aumentar la masa ventricular izquierda [15].

Cuando se han realizado estudios radioisotópicos y ecocardiográficos, para comprobar el efecto del ejercicio sobre la pared del ventrículo izquierdo en pacientes infartados, los resultados han sido dispares, encontrándose, tanto aumento como ausencia de cualquier modificación. Sin embargo, no se ha encontrado una relación directa entre la mejoría funcional de los pacientes coronarios con el ejercicio y la función ventricular izquierda [16].

A nivel periférico, existe un mayor aprovechamiento de O2, detectado por un aumento en la diferencia A-V de O2, como consecuencia se reducen las necesidades de flujo en la musculatura entrenada, disminuyendo el trabajo cardíaco para un ejercicio determinado, siendo el trabajo máximo desarrollado mayor y produciéndose un aumento de la tolerancia celular a la acidosis, que en los pacientes coronarios entrenados se traduce en disminución de los síntomas.

La mejoría conseguida con el entrenamiento físico puede ser alcanzada por los enfermos coronarios con independencia del tamaño del infarto previo o de la severidad de la disfunción ventricular [17].

Otros efectos beneficiosos de la actividad física
Cambios en la función endotelial
En 1986 fue descripta por primera vez la vasoconstricción paradójica, secundaria a la infusión de acetilcolina [18]. La disfunción endotelial se observa con frecuencia en pacientes con factores de riesgo para enfermedad coronaria o cardiópatas, como ser: hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, hipercolesterolemia, o insuficiencia cardiaca crónica [19].

La actividad física, induce inicialmente, vasodilatación con aumento de la permeabilidad. A largo plazo mejora la función endotelial, demostrada por aumento de la superficie del lecho vascular en un 37%, y como consecuencia de esto, disminución de la resistencia vascular [20].

Hambrecht et al. [21] demostró un incremento del 29% de la reserva de flujo luego del entrenamiento físico, con mayor sensibilidad del lecho coronario microvascular en respuesta a la adenosina.

Cambios metabólicos
Es sabido que las personas activas tienen menores concentraciones de colesterol total que los sedentarios, el aumento de actividad física produce variaciones menores en las concentraciones de colesterol total y colesterol LDL. La actividad física moderada disminuye los valores de triglicéridos en forma significativa.

El colesterol HDL, es el más pasible de ser modificado con la actividad física, siendo su aumento, directamente proporcional a la intensidad del entrenamiento.

Estos cambios se deben a diversos factores, por un lado se producen modificaciones en la estructura corporal, con reducción del peso y la grasa total del organismo, especialmente cuando el ejercicio se combina con una dieta baja en lípidos. Por otro lado la realización de actividad física se relaciona en forma inversa con el hábito tabáquico, lo que influye en el metabolismo lipídico [22].
El ejercicio reduce también las concentraciones de glucosa y favorece la unión de la insulina a receptores celulares, lo que explica que los diabéticos que realizan ejercicios, incluso de baja intensidad, tengan mayor tolerancia a la glucosa y menor requerimiento de insulina.

Cambios sicológicos
Las personas que realizan ejercicio de forma regular manifiestan una sensación de bienestar relacionada con el mismo. Esta sensación la refieren también los pacientes que presentan EC, más concretamente los que han padecido un infarto de miocardio, ayudándoles a superar la sensación de depresión y ansiedad que presentan con la enfermedad.

Probablemente, la mejoría en los aspectos psicológicos que se obtienen en los programas de rehabilitación se deban más a la participación en estos programas que al propio entrenamiento físico. Esto ocurre porque los programas de ejercicio proveen una base social de contactos y contención de los pacientes cardiópatas que permiten su reintegración y socialización, recuperando la confianza en sí mismo. Los pacientes con escaso soporte social y familiar presentan un riesgo aumentado de mortalidad [23], es fundamental intentar integrar a la familia al proceso de rehabilitación, ya que favorece la mejoría psicológica y beneficia el cuidado del paciente.

El ejercicio aerobio puede reducir la tensión psíquica de los pacientes y modificar favorablemente la reactividad a determinados factores estresantes, reduciendo de esta forma la posibilidad de desencadenar episodios de angina [24]. Se ha descrito también que el ejercicio atenúa la respuesta a la situación de estrés de la personalidad tipo A.

Relación con la edad
Los cambios que produce el ejercicio son beneficiosos en cualquier edad. Aún pequeños aumentos de la actividad física habitual en los gerontes, contribuyen a minimizar los cambios fisiológicos de la edad.

Los ancianos, especialmente las mujeres, son menos adherentes a los programas de rehabilitación. Se debe tener en cuenta la alta prevalencia de depresión que se observa en esta franja etárea, que generalmente es subdiagnosticada y constituye un factor de riesgo independiente de mortalidad en pacientes pos IAM.

La actividad física reduce tanto el nivel de depresión, evaluado por sistemas de puntaje, como el riesgo de estar deprimido (10%), o de convertirse en una persona deprimida (17%), independientemente de otros factores, y en forma significativa [25].

En los programas de rehabilitación se ha observado un aumento de la capacidad aeróbica y de la fuerza muscular con mejoría de la capacidad física, disminuyendo la dependencia del anciano de su entorno, con una mejoría en los score de calidad de vida [26].

Cambios en el sistema autónomo
Desde hace 3 décadas que se ha reportado la presencia de disfunción del sistema nervioso autónomo en relación a la enfermedad cardiovascular, especialmente demostrada en pacientes diabéticos, pos infarto de miocardio o con insuficiencia cardíaca congestiva [27].

Estos pacientes presentan una disminución de la actividad parasimpática y un aumento del tono simpático. Una de las formas de expresión de esta disfunción es por la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (FC), que Kleiger y col. [28] y Bigger y col. [29], demostraron que es un predictor independiente de muerte súbita y de mortalidad por todas las causas.

Estudios de varios autores [30-32], realizados en pacientes pos IAM y usando betabloqueantes, demostraron que la realización de ejercicios programados, de tipo aeróbico, como ser ciclismo, caminata, etc. mejoran la función autonómica, aumentando el tono vagal, llevando a un rápido descenso de la FC en la primera etapa de la recuperación (pos-esfuerzo), con disminución de la tasa de reinfarto y mortalidad.